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广州市社会医疗保险参保人就诊流程

日期:2020-08-31


广州市社会医疗保险参保人门诊及住院待遇

一、普通门诊、门慢待遇标准

1、参保人在我院门诊就诊:发生的属于本市基本医疗保险普通门诊目录范围内的费用,由统筹基金按以下规定支付:

      

2、异地就医人员:已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员,分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹包干支付普通门诊统筹待遇。

3、 门诊诊查费:自2017年7月15日零时起,本市参保人在定点公立医疗机构门诊就医时,每诊次发生的“门诊诊查费”(包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费)纳入社会保险基金支付范围,支付限额标准为每人每诊次最高7元,不足7元按实际发生金额支付,超出部分社会保险基金不予支付。

4、本院门诊特定项目及待遇一览表

4.1除急诊留院观察外,符合《广州市社会医疗保险门诊特定项目准入标准》的参保人员(以下简称参保病人),须办理门特选定点手续,经指定定点医疗机构及经办医保管理部门审核确认。

本院可申请(可治疗)一类门特

一类门诊特定病种基本医疗费用:按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定

4.2 本院可申请的二类门特及待遇

二类门诊特定病种基本医疗费用:按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

二、住院待遇标准

1、住院医疗费用中,个人应负担费用:

1.1自费费用;

1.2先自付费用(即在国家、省三个目录范围内,规定由参保人员先自付部分比例的费用);

1.3起付标准及以下费用;

1.4共付段自付费用;

1.5超出住院检验检查费限额部分的费用;

1.6统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

2、参保人员每次住院:基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为:

3、住院床位费每床日结算标准

4、住院个人自付费用比例:参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人先自付费用比例如下:

5、大病保险待遇:参保人员无需另行缴费,参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中,最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用标准如下:

6、新生儿待遇追溯

新生儿按规定在出生后6个月内(含6个月)办理参保并缴费的,享受的医保待遇可追溯到从出生时开始,其待遇追溯期从出生时至缴费的当月止。

待遇追溯的办法

6.1住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目

按“参保人先交押金,医疗机构延迟结算”方式操作。步骤如下:参保人在发生上述费用时,应向就医的医保定点医疗机构告知已参保或准备参保,与医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金,病人先离院,待参保人能正常享受居民医保待遇后,凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结等资料到原发生费用的医疗机构办理费用结算。

注意:若有多笔费用需追溯的,参保人须按费用发生的先后顺序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算!

6.2普通门(急)诊

如果确认将原发生医疗费用的医保定点医疗机构选定为新生儿及中小学生参保人本年度“门诊选定医疗机构”的,可带齐相关资料到我市各医保经办机构申请零星报销。

三、来穗住院就医直接结算适用人群及管理

1、适用人群

1.1异地安置退休人员:即退休后在异地定居并迁入户籍的人员。

1.2异地长期居住人员: 在异地居住生活的人员,如子女在广州,随子女居住,帮助带孩子的老年人。

1.3常驻异地工作人员:用人单位派驻广州异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处设立在广州,这些员工长期在广州工作。

1.4异地转诊人员:因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到广州就医的患者。

2、就医管理

就医地目录、参保地政策、就医地管理

3、异地医保患者住院就医直接结算申请流程

3.1先备案:在跨省就医前,您需要在参保地的医疗保险经办机构办理备案手续,备案所需资料请咨询参保地经办机构。

3.2选点:根据参保地规定,选择就医地(城市)或就医地定点医疗机构(医院)。

3.3持卡就医:备案成功后,您在我院办理入院登记和出院结算时,需出示就诊者社会保障卡(二代卡)。